Volmachtformulier

VOLMACHT

Ondergetekende,

(naam, voornaam, RIZIVnr)

bevestigt hierbij een volmacht te geven aan

(naam, voornaam, RIZIVnr)

om hem/haar te vertegenwoordigen op de bijzondere algemene vergadering van

(naam vereniging)

op 12/04/2016 (datum) te Antwerpen, Louizastraat 8

en er geldig te stemmen in zijn/haar naam.

(handtekening volmachtgever)

(datum)

(plaats)

wordversie van VOLMACHT BAV 12 april 2016