Volmachtformulier

VOLMACHT

Ondergetekende,

(naam, voornaam, RIZIVnr)

bevestigt hierbij een volmacht te geven aan

(naam, voornaam, RIZIVnr)

om hem/haar te vertegenwoordigen op de algemene vergadering van

(naam vereniging)

op 26/04/2018 (datum) te Antwerpen, Lange Leemstraat 187

en er geldig te stemmen in zijn/haar naam.

(handtekening volmachtgever)

(datum)

(plaats)